FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W III EDYCJI KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO
„POWIAT OPOLSKI W OBIEKTYWIE ”
POD PATRONATEM STAROSTY OPOLSKIEGO
dla pełnoletnich uczestników – fotografów amatorów
1. Imię i Nazwisko/Pseudonim autora
………………………………………………………………………………….……………………………………..
2. Tytuł zestawu:
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Skrót podany w podpisie elektronicznym lub pełny tytuł poszczególnych zdjęć zestawu, a także miejsce (nazwa, miejscowość i gmina), miesiąc i rok wykonania:
I…………………………………………………………………………………………….(gmina:…………………………………………)
II…………………………………………………………………………………………..(gmina:…………………………………………)
III…………………………………………………………………………………………. (gmina:…………………………………………)
IV………………………………………………………………………………………….(gmina:…………………………………………)
V………………………………………………………………………………………….. gmina:…………………………………………)
4. Dane autora:
Imię i nazwisko:………………………………………………………………………………….
Adres do korespondencji:………………………………………………………………………………………………….
Telefon, e-mail………………………………………………………………………………………………………………………….
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji II Konkursu Fotograficznego „POWIAT OPOLSKI W OBIEKTYWIE” , (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; (tekst jednolity: Dz.U. z 2015r., poz. 2135
– Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku wykonanego w czasie przedsięwzięć II Konkursu Fotograficznego „POWIAT OPOLSKI W OBIEKTYWIE” w celach promocyjnych niniejszego konkursu.
- Oświadczam, że osoby na fotografii zgodziły się na rozpowszechnienie ich wizerunku.
Data i podpis
………………………………………………………………………
