FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY II KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO „POWIAT OPOLSKI W OBIEKTYWIE” POD PATRONATEM STAROSTY OPOLSKIEGO – dla osób niepełnoletnich

1. Imię i Nazwisko/ Pseudonim autora:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Tytuł zdjęcia, zamieszczony w nazwie pliku oraz pełny tytuł konkursowy, gdyby był inny niż nazwa w podpisie elektronicznym oraz miejsce (nazwa, miejscowość i gmina), miesiąc i rok wykonania zdjęcia:

I…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (gmina:…………………………………………)

II………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(gmina:…………………………………………)

III………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (gmina:…………………………………………)

IV……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (gmina:…………………………………………)

V…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….(gmina:…………………………………………)

3. Dane autora:

imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………

wiek:……………………………………………………………………………………………………………………………..

adres do korespondencji:………………………………………………………………………………………………….

telefon:…………………………………………………………………………………………………………………………..

e-mai i strona internetowa:………………………………………………………………………………………………

– Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji II Konkursu Fotograficznego „POWIAT OPOLSKI W OBIEKTYWIE ” , (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; (tekst jednolity: Dz.U. z 2015r., poz. 2135)
– Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku wykonanego w czasie przedsięwzięć II Konkursu Fotograficznego

„POWIAT OPOLSKI W OBIEKTYWIE ” w celach promocyjnych niniejszego konkursu.

– Oświadczam, że osoby na fotografii zgodziły się na rozpowszechnienie ich wizerunku.

4. Data, imię i nazwisko oraz podpis rodzica bądź opiekuna:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………