FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY II KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO „POWIAT OPOLSKI W OBIEKTYWIE ” POD PATRONATEM STAROSTY OPOLSKIEGO dla pełnoletnich uczestników

| 23 wrzesień, 2016 |

  1. Imię i Nazwisko/Pseudonim autora

………………………………………………………………………………….……………………………………..

  1. Tytuł zestawu:

……………………………………………………………………………………………………………………

  1. Skrót podany w podpisie elektronicznym lub pełny tytuł poszczególnych zdjęć zestawu, a także miejsce (nazwa, miejscowość i gmina), miesiąc i rok wykonania:

I…………………………………………………………………………………………….(gmina:…………………………………………)

II…………………………………………………………………………………………..(gmina:…………………………………………)

III…………………………………………………………………………………………. (gmina:…………………………………………)

IV………………………………………………………………………………………….(gmina:…………………………………………)

V………………………………………………………………………………………….. gmina:…………………………………………)

 

  1. Dane autora:

imię i nazwisko:………………………………………………………………………………….

adres do korespondencji:………………………………………………………………………………………………….

telefon, e-mail………………………………………………………………………………………………………………………….

– Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji II Konkursu Fotograficznego „POWIAT OPOLSKI W OBIEKTYWIE” , (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; (tekst jednolity: Dz.U. z 2015r., poz. 2135
– Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku wykonanego w czasie przedsięwzięć II Konkursu Fotograficznego „POWIAT OPOLSKI W OBIEKTYWIE” w celach promocyjnych niniejszego konkursu.

– Oświadczam, że osoby na fotografii zgodziły się na rozpowszechnienie ich wizerunku.

  1. Data i podpis

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Download PDF